這份完整的口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指南可千萬(wàn)別錯(cuò)過(guò)喲！

今天小編就給大家科普下口腔門(mén)診病歷如何書(shū)寫(xiě)？病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量不僅關(guān)乎每個(gè)顧客的診斷、治療、預(yù)后，有時(shí)也是判斷法律責(zé) 任等工作的重要客觀依據(jù)，所以這份完整的口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指南可別錯(cuò)過(guò)喲！

完整的口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指南來(lái)嘍！

書(shū)寫(xiě)規(guī)范和內(nèi)容：

一、病歷書(shū)寫(xiě)總要求

1、病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)錯(cuò)別字、語(yǔ)言通順、術(shù)語(yǔ)正確；

2、增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼等。

二、病歷首頁(yè)

1、常規(guī)資料：包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。

2、藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。

三、主訴

1、部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間或病程日期，簡(jiǎn)明扼要地記錄（開(kāi)※立※特）。

2、例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛已3個(gè)月”，一般不超過(guò)20字。

四、現(xiàn)病史

主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況

1、例如：“一年前患過(guò)浸潤(rùn)性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克”等。

2、家族史家族中若有類(lèi)似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄

六、口腔檢查

應(yīng)詳述專(zhuān)科檢查，即口腔及頜面部情況，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)，應(yīng)分述：修復(fù)專(zhuān) 業(yè)、正畸專(zhuān) 業(yè)、口腔外科、牙周專(zhuān) 業(yè)等。

七、診斷

1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱(chēng)正確。 2、三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。

八、處置

1、簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案，并取得顧客或其監(jiān)護(hù)人的同意。

2、詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)。

3、詳細(xì)記錄用藥名稱(chēng)、劑量用法等情況。

九、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名。

以上就是完整的口腔病歷書(shū)寫(xiě)指南（開(kāi)），本文源于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載僅作分享（立）※特。

你可能還想了解: